Ажиотаж вокруг исчезновения из аптек самых распространенных и важных лекарств — это больше результат панических слухов, заверяет главный клинический фармаколог Петербурга Андрей Павлыш

Лучше соломку подстелить

Межведомственная комиссия Минздрава составила список препаратов, которые или уже пропали из аптек, или в отношении которых есть риск возникновения дефектуры — так называют участники фармрынка отсутствие какого-либо препарата. Он включает уже почти сотню лекарств. И это не только высокотехнологичные препараты вроде моноклональных антител или иммунобиологических препаратов — таких единицы. Большая часть списка состоит из средств, что есть в аптечке у каждого: аспирин, анальгин, ибупрофен, лоперамид, перекись водорода и даже йод с зеленкой.

Перечень препаратов, на которые распространяются положения постановлений правительства РФ № 440 и 593 (упрощающие правила обращения и регистрации препаратов, которые могут стать дефицитными), опубликован в закрытой части Государственного реестра лекарственных средств, сообщил «Фармвестник». Издание ознакомилось с документом и опубликовало названия препаратов, которые в него вошли.

Когда у какого-то товара в России появляется определение «дефицитный», люди автоматически торопятся его закупить — будь то греча, туалетная бумага или зеленка с димедролом. Зачем же Минздрав составил очередной перечень лекарств, которые только рискуют стать дефицитными?

Для служебного пользования

— Андрей Владиславович, Минздрав периодически пугает нас списками «дефектуры» лекарств, которые теоретически могут исчезнуть из аптек и больниц. Сразу после 24 февраля 2022 года это был список дорогостоящих высокотехнологичных препаратов для лечения тяжелых онкологических и других заболеваний. К счастью, не пригодился. Теперь у нас новый. Зачем они составляются?

— Не уверен, что вопрос по адресу, все-таки главный клинический фармаколог Петербурга — не министр здравоохранения России. Но уверен, что воспринимать этот список как сигнал для населения — надо срочно бежать в аптеку и затовариваться — точно не стоит. Такие перечни, на мой взгляд, все-таки в большей степени — рабочие документы для служебного пользования. Это результат мониторинга текущей ситуации для экспертной оценки и подготовки принятия решений уполномоченными органами власти. Мое мнение: публикации оперативной служебной информации в прессе могут вводить в заблуждение даже специалистов, не имеющих прямого отношения к лекарственному обеспечению, не говоря уже об обычных гражданах.

Напомню, как после 24 февраля все мы испытали серьезное психологическое давление со стороны зарубежных фармкомпаний, которые засомневались в том, что смогут остаться на нашем рынке, или однозначно заявляли о выходе из него. Тогда Минздрав предложил главным специалистам всех профилей предоставить списки лекарств, которые теоретически могут стать дефицитными — «уйдут с рынка». Появившийся первый перечень лекарственной «дефектуры» включал около двух сотен наименований. К счастью, ситуация на тот момент была больше эмоциональной, чем реальной. Позже фармкомпании уже декларировали, что они социально ответственные и никакого ограничения в поставках лекарств не будет. Хотя в действительности они, конечно, были: практически вся так называемая большая фарма «отключила» Россию от участия в международных клинических исследованиях (КИ). Это лишило многих наших пациентов доступа к бесплатному участию в самом современном и, как правило, весьма дорогостоящем лечении, гарантированном правилами проведения КИ. По сути это означало отключение нашей системы здравоохранения от глобальной медицины. От этого пострадала и система, и пациенты. Государство теперь уже за счет бюджета должно обеспечивать их лечение, а потребности в государственном финансировании лекарственного обеспечения в масштабах страны выросли.

— В том первом списке фигурировали в основном высокотехнологичные биопрепараты, в новый список из него попали всего несколько наименований — пембролизумаб, трастузумаб, динутуксимаб. Но в нем много хорошо знакомых «старых» лекарств, большинство из них производятся в России.

— Высокотехнологичные, биоинжиниринговые препараты не стали дефектурой, потому что, во-первых, иностранные фармкомпании их по-прежнему поставляют, а во-вторых, быстрыми темпами наращивается производство отечественных аналогов.

Некоторые препараты, внесенные в новый список, производятся в условиях растущей неопределенности, производители и поставщики, вероятно, сомневаются в возможности стабильных поставок субстанций для них на фармрынок.

Слухи и факты

— Россия занимает пятое место в мире по запасам йода, но для медицины он поставляется из-за рубежа. Теперь даже такой простой препарат в списке потенциального дефицита. Почему?

— Мы возвращаемся к разговору о лекарственной безопасности, необходимости иметь предприятия полного производственного цикла. На сегодня это ключевая задача реформы фармацевтической отрасли. В любой момент можно остаться без привычного лекарства, которое десятилетиями производилось нашими фармзаводами из субстанции, которая доставлялась, например, даже из дружественной Армении, не говоря уже о недружественной Украине. Импорт субстанций — один из главных элементов уязвимости системы лекарственной безопасности страны.

Все развивается по сценарию, который был понятен еще почти год назад, — иностранные фармкомпании продолжают работать с нами и поставляют лекарства. Но нам все время усложняют жизнь: то логистика подводит, то исчезает какая-то субстанция у производителя…

— …то мобилизованные весь «Амоксиклав» раскупили так, что его не было почти 4 месяца. Кстати, этот комбинированный препарат и монопрепарат «Амоксициллин» тоже есть в списке «дефектурных». В конце декабря — начале января исчезли из аптек детские антибиотики, родители писали «Фонтанке», что очень их непросто найти детям с осложнениями, возникающими при ОРВИ и гриппе.

— Давайте обратимся не к слухам, а к фактам. По данным городской службы «Здоровье города» на 25 января 2023 года, в аптеках представлены, например, следующие антибиотики: «Амоксиклав» в виде порошка для раствора для инъекций, таблетки, покрытые оболочкой, в виде суспензии (для детей); «Флемоксин солютаб» — диспергированные таблетки (для рассасывания), «Амоксициллин» в различных дозировках; «Аугментин» — в порошке для приготовления суспензии для приема внутрь; «Супракс солютаб» — диспергированные таблетки; «Панцеф» — суспензия. И далее: «Зиннат», «Азитромицин», «Сумамед», «Хемомицин». Часть этих препаратов имеют возможность титрования — подбора индивидуальной дозы для применения в педиатрии в соответствии с массой тела.

То есть городские власти и аптечные сети в течение месяца сумели справиться с недостатком лекарств, вызванным непрогнозируемым ростом заболеваемости ОРВИ и их осложнений. Для пятимиллионного города, согласитесь, это непросто.

По данным справочной, на сегодня для лечения симптомов гриппа и ОРВИ есть все необходимые группы лекарств с жаропонижающим и противовоспалительным эффектом: «Нурофен», парацетамол, ацетилсалициловая кислота, «Нимесулид», противовирусные средства, в том числе осельтамивир, откашливающие средства — АСС, «Амброксол», «Бромгексин». Возможно, они есть не во всех аптеках, но справочная служба сообщит вам, в какой из них можно эти лекарства купить. Если их нет в конкретной аптеке, это не значит, что их нет в городе, — вероятно, в конкретной аптечной сети плохо следят за изменением спроса и номенклатурой.

— А если препарат есть всего в трех аптеках города из условных 1,5 тысячи — это не дефектура?

— Город не может диктовать, в какую аптеку какой препарат нужно завозить. Если ей он неинтересен по каким-то причинам, им торговать не станут. Конечно, есть лекарства, которые аптеки обязаны иметь в наличии всегда, это регулируется нормативными документами. Среди них могут встречаться названия из обсуждаемого «списка дефектуры». Насколько я понимаю, пока они таковыми не стали. Но если люди начнут массово жаловаться на их отсутствие, то таким аптекам грозит либо штраф, либо отзыв лицензии. При этом нужно отдавать себе отчет — так, как было когда-то при плановой экономике, когда государство определяет, что должно продаваться в аптеке, уже давно нет и вряд ли будет.

Кроме того, вам не кажется, что, находясь в обстановке, «приближенной к боевой», не стоит ожидать и требовать от государства сохранить условия комфорта «мирного времени»? Не бывает так, что в одной части страны люди проводят масштабную специальную военную операцию, а вся остальная страна живет, как в «тучные годы». Может быть, нужно с бóльшим пониманием относиться к тому, что сегодня происходит в стране и мире? Мое мнение: в нынешней ситуации в Петербурге делается все, чтобы оперативно находить решения возникающих проблем с лекарственным обеспечением. Как говорил герой «Места встречи изменить нельзя»? — «Правопорядок в стране измеряется не наличием воров, а умением властей их обезвреживать».

На всякий случай

— Когда и в мирное время пропадал какой-то из дешевых российских препаратов, нам объясняли, что производители не хотят его выпускать из-за нерентабельности. В новом списке Минздрава — длинный перечень как раз дешевых востребованных препаратов: преднизолон, димедрол, активированный уголь, диазепам, нитроглицерин, дешевые средства для анестезии, витамины Е и ретинол. Если снова дело в том, что предприятия не заинтересованы в их производстве, не проще ли повысить цены на лекарства из списка жизненно важных — для предприятий и процент надбавок — для аптек, чтобы они не исчезали ни с производственных линий, ни из розницы?

— Полагаю, теперь мы с вами пытаемся решить, как правильно организовать производство и поставки лекарственных препаратов, чтобы обеспечить ими население? Мне кажется, что неправильно решать задачу, которая находится в компетенции совсем других специалистов.

Что же касается государственного регулирования рыночных цен и наценок на лекарства. Может быть, не все помнят, но мы это уже проходили. В 1990-х был период, когда цены в аптечных предприятиях не регулировались, и это приводило к тому, что в двух соседних аптеках разница в стоимости одного и того же лекарства достигала двукратного размера. И цены росли как на дрожжах — только что препарат стоил 15 копеек, а за неделю цена вырастала до 1,5 тысячи рублей. Потом ввели государственное регулирование ценообразования на жизненно важные препараты — теперь говорят обратное: зачем ввели, нам невыгодно это продавать/производить.

Универсального механизма, которым были бы довольны все, нет. Причем ни в одной стране мира. Вряд ли кто-то хочет повторения социальной напряженности, которую мы переживали в 1990-е годы. Как известно, «обжегшись на молоке, дуют на воду». Списки потенциально «дефектурных» препаратов составляются, чтобы государственная система лекарственного обеспечения была готова к любому развитию событий, была во всеоружии, если проблема все-таки возникнет. На мой взгляд, списки — это инструмент, который создается, что понимать потенциальные риски, вызванные зависимостью от иностранных производителей. Надеюсь, это дополнительно мотивирует к созданию производств полного цикла. Тогда и субстанции, и готовые лекарственные препараты станут производиться в достаточном ассортименте и количестве, вне тягостной зависимости от иностранных поставщиков.

— В списке даже препараты, которые закупаются федеральным бюджетом: инактивированная вакцина для профилактики гриппа, для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка.

— Cui bono? Cui prodest? — ищи, кому выгодно — сформулировали еще в Древнем Риме.

Мы живем в капиталистическом обществе, в нем все направлено на извлечение прибыли и очень ограниченно управляется государством. Когда производители задаются вопросом: «Зачем мне это делать, если это невыгодно?», наверное, надо сделать так, чтобы либо это было выгодно всем, либо люди, так или иначе связанные с процессом оказания медицинской помощи населению, расценивали ее не только с точки зрения получения прибыли.

— Что делать человеку, который увидел список из сотни препаратов, половина которых знакома с детства. Бежать за ними в аптеку?

— Повторюсь, в том, что появляются списки, в которых мы предупреждаем сами себя о теоретической возможности исчезновения того или иного препарата, нет прямой угрозы. Отслеживается текущее состояние рынка — такая возможность теперь у регулятора есть благодаря тотальной маркировке лекарственных препаратов, выпущенных в гражданский оборот. Это инструмент контроля за ситуацией. Но принять во внимание этот перечень всем занятым в системе здравоохранения смысл имеет, раз он привлекает внимание специалистов Минздрава.

Что касается запасов лекарств, то не ошибусь, если предположу, что многие препараты из этого списка есть в аптечке любого предусмотрительного человека: аспирин, парацетамол, анальгин, лоперамид, ибупрофен. Люди, которые страдают хроническими заболеваниями и постоянно принимают препараты, например, от гипертонии, обычно тоже приобретают их так, чтобы имелся запас на месяц-другой. Делать более масштабные запасы я бы не рекомендовал, потому что и сроки годности у препаратов есть, и условия хранения надо соблюдать. Да и в какой-то момент врач может порекомендовать поменять лекарственное средство. Ажиотаж лишний, мы его уже переживали в марте 2022 года. Как все уже поняли, государственная система лекарственного обеспечения довольно быстро адаптируется к новым вызовам и при возникновении дефицита с ним достаточно успешно справляется.

С главным клиническим фармакологом Петербурга Андреем Павлышем беседовала Ирина Багликова

«Фонтанка.ру», 31.01.2023