«Это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким дух человека, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус», — говорят участники круглого стола, организованного «БИЗНЕС Online» и Казанским медуниверситетом. Ведущие инфекционисты и пульмонологи Татарстана рассказали, заразны ли бессимптомные носители, распускать ли компаниям всех сотрудников по домам и почему переболевшим COVID-19 опасно расслабляться даже после выздоровления.
«БИЗНЕС Online» и КГМУ пригласили ведущих инфекционистов и пульмонологов Татарстана к откровенному разговору о COVID-19
Участники круглого стола:
- Диана Абдулганиева — главный терапевт РТ, шеф терапевтической клиники РКБ, заведующая кафедрой госпитальной терапии КГМУ;
- Айнагуль Баялиева — главный анестезиолог РТ, шеф клиники анестезиологии и реанимации РКБ, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии КГМУ;
- Александр Визель — главный пульмонолог РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ;
- Владимир Жаворонков — замминистра здравоохранения РТ, начальник управления здравоохранения Казани;
- Халит Хаертынов — главный инфекционист РТ, доцент кафедры детских инфекций КГМУ.
Модераторы дискуссии: Алексей Созинов — ректор Казанского государственного медицинского университета, Рашид Галямов — издатель «БИЗНЕС Online».
Владимир Жаворонков: «Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема»
Как развивается Covid-19? Мы выходим на вторую волну, которая сильнее первой?
Жаворонков: Термин «вторая волна» сегодня ставится под вопрос, наши коллеги из Роспотребнадзора просят отойти от него…
Хаертынов: Я согласен. Когда мы можем говорить о второй волне? Когда закончилась первая. Но она ведь не заканчивалась: инфекция никуда не исчезала даже летом.
Жаворонков: Мы переживаем очень серьезную ситуацию: COVID-19 развивается вместе с другими ОРВИ на волне их сезонного подъема. Работу осложняет необходимость диагностики ОРВИ, вызванных другими вирусами, а также экзальтированность населения, когда любой подъем температуры априори рассматривается как COVID-19. Идут массовые обращения к врачам. Если раньше все спокойно переживали температуру 37,5–38 дома, понимая, что это обычная респираторная инфекция, сегодня по таким случаям происходит очень много вызовов, что резко увеличивает нагрузку и на амбулатории, и на стационары, и на службу скорой помощи.
Хаертынов: Я не могу сказать, что вирулентность падает. Со временем она действительно должна снизиться, но мы пока этого не видим. COVID-19 — особая инфекция. По идее, она, как и любое другое заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, должно иметь сезонность. Но что мы увидели за эти полгода? Инфекция началась весной, продолжилась в летние месяцы (причем пик пришелся на май – начало июня), потом было некое снижение, а сейчас снова подъем заболеваемости. Это логично, потому что наступило холодное время, когда традиционно идет всплеск респираторных инфекций. То, что эпидемия длится так долго, — сценарий для нас неожиданный. Первоначальные прогнозы были таковы, что через 2–3 месяца, когда солнце появится и потеплеет, инфекция закончится. Эпидемия гриппа, например, не продолжается более двух месяцев. Нечто подобное мы ожидали и от коронавируса. Но этого, к сожалению, не произошло.
Халит Хаертынов: «Что касается лечения, появляются новые препараты. Но «золотой» пилюли не существует»
Когда это все закончится?
Хаертынов: Есть различные прогнозы. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко допускает, что эпидемия продлится год, значит, речь идет о ее окончании в феврале – марте 2021-го. Но есть и другие мнения, согласно которым, пандемия COVID-19 продлится несколько лет. Мы пока не можем ответить на вопрос, когда достигнем пика — он может произойти через неделю, месяц, два месяца…
Абдулганиева: Если мы исходно считали, что это больше легочная инфекция, то сейчас понимаем, что она поражает внутренние органы: и сердечно-сосудистую систему, и желудочно-кишечный тракт, и центральную, и периферическую нервную систему — мы все это наблюдаем у наших пациентов. Если раньше мы говорили о жизни после COVID-19, то сейчас рассуждаем уже о жизни вместе с коронавирусом.
Жаворонков: Мы научились понимать, диагностировать и лечить COVID-19. Опыта стало гораздо больше. Огромные усилия проводит КГМУ по обучению персонала, разворачиваются ситуационные центры, где проводятся виртуальные консилиумы. Развернуты провизорные госпитали, где идет постановка диагноза, и специализированные — так называемые ковидарии для лечения.
Созинов: Около 400 сотрудников КГМУ принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи, причем 189 из них непосредственно связаны с работой временных инфекционных госпиталей. Большая армия — ординаторы обучающиеся, которые уже имеют диплом врача, многие из них проходят практическую подготовку на базе амбулаторных учреждений Казани. 393 студента работают в медучреждениях, в основном на должностях средних медицинских работников. Еще у 149 студентов в эти дни началась поликлиническая практика. Продолжают работать почти 300 волонтеров, штаб организации «Волонтеры-медики», которая имеет всероссийский масштаб, базируется в университете.
Хаертынов: Проблема в том, что наступает холодное время года, грипп на носу и он может подпортить нам картину. Оба вируса поражают органы дыхания, сердечно-сосудистую систему: ведь инфаркты и инсульты часто возникают после тяжело перенесенного гриппа. Если человек вовремя не привился, становится высокой вероятность осложнений. Сейчас очень важно провести вакцинацию от гриппа, возможна микст-инфекция. Мы такого в Татарстане пока не видели, но это возможно. А гриппом и дети часто тяжело болеют.
Диана Абдулганиева: «В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит»
Прививаться ли от COVID-19 российской вакциной? А лекарство нашли эффективное? Возможно ли повторное заражение?
Хаертынов: Ничего более удачного, чем вакцины для профилактики инфекционных заболеваний, еще не придумано. Что касается эффективности, надо исходить из того, что вакцина была создана в уважаемом институте имени Гамалеи, который имеет колоссальный опыт по наработке аналогичных вакцин. Я надеюсь, что она будет эффективной. Говорю «надеюсь», потому что пока мы еще не имеем результатов широкомасштабного ее применения. К сожалению, возможно и повторное заражение — как и при любом инфекционном заболевании. Не у всех антитела сохраняются, все зависит от напряженности иммунитета. Но речь не идет о массовых повторных случаях, таких единицы. Во всяком случае в Татарстане пока подобного не было зафиксировано.
Что касается лечения, появляются новые препараты. Но «золотой» пилюли не существует.
Абдулганиева: Мы пользуемся федеральными методическими рекомендациями по лечению COVID-19. Сейчас работаем по версии 8.1 от 1 октября 2020 года. Эти подходы видоизменялись, модифицировались по ходу того, как менялось наше понимание данной инфекции.
Эффективность лечения всегда зависит от нескольких факторов. Во-первых, это своевременность обращения пациента, постановки диагноза и начала терапии, а также форма течения болезни: легкая, средняя, тяжелая. В любом случае, когда медики в течение нескольких месяцев лечат только одну болезнь, какой бы сложной и различной в своих проявлениях она ни была, понимание приходит. Для врачей свойственно учиться, и медицинский университет приложил огромные усилия для формирования циклов их обучения. Среди медиков паники нет совершенно, потому что заболевание имеет четко очерченное естественное течение. Когда видим, на каком из этапов находятся пациенты, мы понимаем, какую комбинацию препаратов (как правило, это не один и не два) необходимо применить здесь и сейчас.
Визель: Но посмотрите, что творится с населением! Оно занимается еще и самолечением. Как бы мы, врачи, ни боролись с этим, все равно почти каждый человек начинает что-то делать, пить какие-то лекарства. Часто в WhatsApp пересылают сообщения вроде «Как это тебе не назначили антибиотики? Ты не думай, никого не слушай, купи два антибиотика и начинай их пить. Обязательно начни гормоны». Но есть же понятие «терапевтическое окно»: когда какое лекарство действует. Нужны гормоны? Да, нужны, но не в первый день. Нужны антибиотики? Да, в первую очередь в реанимации, но никак не дома. Против вируса они не действуют.
К тому же путают два документа: кроме рекомендаций 8.1, о которых сказала Диана Ильдаровна, есть второй документ — лечения ОРВИ в период COVID-19. Оттуда заимствуют какие-то схемы, пересылают в WhatsApp, начинают рекомендовать их знакомым. Мы должны действовать по 8.1, это очень важно. С первого дня эпидемии меня волнуют юридические вопросы телемедицины. На сегодняшний день юридически мы, специалисты, можем работать только в поле под названием «второе мнение». То есть вы можете через юридическую компанию отправить мне или другому врачу свои документы и получите заключение по ним, но это будет не медицинской консультацией, а заключением эксперта по вашим документам.
Баялиева: Я бы очень пожелала людям, которые еще не болеют, чтобы они береглись и ни в коем случае не думали, что они здоровы и не могут заболеть или не способны заразиться их близкие. Очень хочется, чтобы люди не занимались самолечением, доверяли больше врачам: в реанимации самые сложные случаи происходят вследствие того, что люди не сразу обращаются за медицинской помощью.
Алексей Созинов: «Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, то рискуете заболеть очень серьезно»
Если я заболею, ВЕЛИКИ ЛИ шансы оказаться в реанимации?
Абдулганиева: Половина заболевших COVID-19 ничего не почувствуют, без симптомов. 80 процентов от другой половины заболевших перенесут заболевание в легкой форме, как обычную вирусную инфекцию. У них может болеть голова, мышцы и глазные яблоки, першить в горле, насморк, все это относительно быстро заканчивается. И только у оставшихся 20 процентов от половины зараженных может развиться поражение легких и сопутствующие осложнения. Есть факторы риска: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, онкологические опухоли, трансплантированные органы. У таких людей есть нарушения на уровне клеточного иммунитета. Когда вирус попадает в организм человека, первый, кто встанет на борьбу с ним, — клеточный иммунитет, макрофаги-фагоциты. Это наши сторожа. Если пациент принимает препараты, угнетающие иммунитет, например для лечения онкологии и после трансплантации органов, он попадает в группу риска.
Вообще, инфекционный процесс — это война микро- и макроорганизмов. Как она сложится, зависит от того, насколько будет стойким человек, который узнал, что у него положительный результат теста на коронавирус, насколько сильный у него настрой на победу. Мы все чаще встречаем пациентов, которые говорят: «Да, у меня COVID-19, но я готов лечиться и делать все, как скажете». Он готов выздороветь, у него будет все хорошо. А если человек пугается, у него появляется паника, он начинает искать разные схемы лечения, то борьба макро- и микроорганизмов станет гораздо сложнее. Эмоциональная готовность человека вступить в бой с инфекцией очень значима.
Созинов: Для прогноза течения болезни очень важна вирусная нагрузка. От того, насколько много вы получите инфекционных агентов, зависит течение заболевания. Если вы считаете, что вам все нипочем, будете ходить везде без маски, получать инфекцию со всех сторон, возможно, даже нескольких штаммов, рискуете заболеть очень серьезно.
Абдулганиева: Айнагуль Жолдошевна курирует самых тяжелых больных, в том числе реаниматологов. Они получают колоссальную вирусную нагрузку в момент интубации, когда все, что у пациента скопилось в дыхательных путях, выходит наружу. Были исследования на тему того, какая доля вируса попадает на средства индивидуальной защиты реаниматолога, где самые уязвимые места… Поэтому, когда заболевают врачи, мы сразу понимаем, что они получили огромную порцию вируса в момент встречи с пациентом. Каждый из нас ежедневно бывает контактным бессчетное количество раз. Но в эти моменты мы все находимся в масках.
Александр Визель: «Вообще, масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно произошла история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску?»
Панацея ли маски? А перчатки надо носить?
Созинов: Да, можно заболеть и в маске, но вероятность гораздо ниже и течение болезни будет гораздо легче, потому что к вам меньше попадет вируса. Стоит ли отказываться от такой защиты, потому что «некрасиво» или «очки потеют»? Эпидпроцесс идет: есть источник, восприимчивая сторона и пути передачи. Каждый отдельный человек не может влиять на источник инфекции — он везде. Но он может воздействовать на пути передачи, соблюдая социальную дистанцию, пользуясь масками и перчатками и не посещая массовых мероприятий.
Конечно, речь не идет о 100-процентной защите, но то, что есть эффект, — безусловно. Нужна преграда перед дыхательными путями, и она должна быть свежей, чистой, невлажной. Вот и все. Ко мне много раз подходили люди с вопросом о том, как правильно надевать маски, какой стороной, беленькой ли, синенькой, куда направлены складочки. Я всегда говорю, что в конечном итоге это не имеет никакого значения — самое главное, чтобы маска была свежая. Если она увлажненная, то сработает не в плюс, а в минус. Если вы ее надели, сняли, поносили в сумочке или в кармане, а потом еще несколько раз надели, это тоже будет работать в минус. Нецелесообразность этого четко должны все понимать. Если воспринимать маску как ответ полицейскому «отвяжитесь от меня», то пожалуйста. Но надо понимать, что только свежей маской вы и себя защищаете, и других.
Визель: Часто можно увидеть красивых девушек модельной внешности в масках с одним клапаном. У меня несколько друзей в Америке, там считается, что на такую маску нужно сверху надевать одноразовую. Потому что клапан защищает только тебя, а выдыхаешь ты вирус. И те, кто ходит в маске с клапаном, защищают только себя. Есть маски с двумя клапанами — они туда-сюда воздух фильтруют.
Вообще, масочно-перчаточный режим должен быть в жестком правовом поле. Помните, недавно произошла история, когда девушка в театре на Таганке устроила скандал, не желая надевать маску? Нужно обязать носить маски и перчатки юридически, тогда станет проще действовать и Росгвардии, и водителям автобуса, и в театре. Что касается перчаток, есть исследования, сколько раз за день люди касаются рукой носа. Я иду с сыном в магазин в маске и перчатках, мы оттуда выходим, выбрасываем и маски, и перчатки, обрабатываем руки антисептиком, и только после этого я берусь за руль.
Хаертынов: Инфекция может передаваться и контактным путем, поэтому масочно-перчаточный режим будет более эффективным, чем только масочный.
Владимир Жаворонков: «На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Последствия COVID-19 мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы»
Если маски не спасли, сразу бежать на КТ?
Визель: Я бы очень хотел предостеречь от этого. Действительно, есть телепередачи, на которых «эксперты» говорят, что каждый должен иметь в кармане 5 тысяч, чтобы при первом насморке срочно делать компьютерную томографию. Сегодня каждый мнит себя специалистом по COVID-19. В результате приходят больные с тремя КТ за неделю! Это опасно, так можно просто-напросто получить лучевую болезнь.
Хаертынов: Методы диагностики разные. В основном используется обнаружение РНК-вируса методом ПЦР. Но, к сожалению, не всегда данный метод дает положительные результаты даже при явной клинике данного заболевания, и это необходимо учитывать при постановке диагноза. Нельзя сбрасывать со счетов вопросы эпидемиологии: если кто-то из членов семьи пациента заболел COVID-19, скорее всего, и у других членов будет та же самая инфекция даже при отрицательном результате ПЦР. Но и КТ точно не нужно проводить всем подряд, особенно на ранних стадиях заболевания. В любом случае все вопросы, связанные и с лечением, и с диагностикой, должен решать врач.
Визель: Нужно учитывать особенности организма в целом. Есть примеры, когда пациент присылает компьютерную томограмму, на которой только чуть-чуть что-то видно (изменения в легких — прим. ред.). Я прошу сдать анализы, а там показатели С-реактивного белка (индикатор уровня воспаления — прим. ред.) 160 при норме 5! Значит, завтра мы на КТ увидим тотальную тень. Таким образом, скорость поражения легких, как и других органов, очень сильно зависит от реактивности организма.
Айнагуль Баялиева: «Сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело физически, потому что они одеты в специальную форму»
И каковы последствия? Если у пациента сильное поражение легких — все, это инвалид?
Визель: Главный вопрос: есть ли фиброз (образование в легких рубцовой ткани, приводящее к нарушениям дыхательной функции, — прим. ред.)? И мне на этот вопрос не может ответить даже Сергей Николаевич Авдеев, главный пульмонолог страны, который с первого дня в «красной зоне» работает. Да, после тяжелого COVID-19 в легких остаются большие плотные тени, но фиброз ли это, мы узнаем только через год. Бывает, что такие области светлеют и проходят.
Абдулганиева: Кроме легких, у COVID-19 есть еще ряд органов-мишеней. Самым распространенным и имеющим инвалидизирующие последствия является тромбовоспаление. У пациента с COVID-19 как в артериальных, так и в венозных сосудах могут формироваться тромбы. В первом случае может поражаться миокард сердца — происходит инфаркт, и артериальные сосуды мозга — инсульт. Таких пациентов мы видели: обычно это те, кто выписывался после COVID-19 и не проводил продленную — до 45 дней — профилактику антикоагулянтами (препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов, — прим. ред.). Начиная с 7-й версии рекомендаций мы обязательно их прописываем пациентам из группы риска. Это инвалидизирующие осложнения: человек после инфаркта и инсульта очень долго восстанавливает трудоспособность, если вообще сможет ее вернуть. Поэтому очень важно после выписки прислушиваться к рекомендациям врачей. К тому же пациенты после стационара не уходят в никуда: у них открытый больничный лист.
Визель: Люди после выписки очень переживают, мол, выписали, а температура 37,1 и слабость. Я сам перенес COVID-19, у меня антитела появились. Я слабость и температуру чувствовал месяц! Перед тем как читать лекцию, я должен был 15 минут полежать и выпить кофе. Потом все прошло. Надо быть готовым, что такие симптомы могут сохраняться долго после того, как болезнь уже ушла.
Абдулганиева: Что касается других последствий, то нарушение репродуктивной способности не доказано, но что касается ментальных и психологических отклонений — есть определенная тропность вируса (поражающая способность — прим. ред.) к центральной и периферической нервной системе. Описано такое состояние, как нейроковид, — оно проявляется в остром периоде болезни, но потом, по ходу реабилитации, достаточно успешно регрессирует.
Баялиева: Как и любая болезнь, COVID-19 имеет осложнения и особенности. Осложнения общеизвестны: это дыхательная недостаточность и сепсис. А сложность инфекции в том, что приходится изолированно лечить пациентов, и в том, что людям, которые оказывают медицинскую помощь, действительно тяжело — физически, потому что они одеты в специальную форму.
Хаертынов: Тяжелые случаи в основном ассоциируются с возрастом. Чем старше пациент, тем чаще развиваются осложнения, летальность выше. Доля детей с COVID-19 в структуре общей заболеваемости невысока — около 4–6 процентов. К счастью, у них заболевание в основном протекает в очень легкой форме.
Александр Визель: «Представляете, что станет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?»
Тогда почему Москва перевела школы на «удаленку»? Может, в Татарстане тоже так надо ПОСТУПИТЬ?
Жаворонков: Это вотчина Роспотребнадзора и руководителей образовательных учреждений. Кроме того, есть очень четкие установки, в каких обстоятельствах класс уходит на карантин, — это не экстремальное мероприятие.
Баялиева: Распространение инфекции уже идет, роспуск школьников по домам его не остановит.
Созинов: Мы учимся жить с этой инфекцией. Исходить из соображений, что мы сейчас запремся в домике, а потом выйдем в новом чистом мире, — полная утопия. Остановить жизнь нельзя, иначе будут и экономические, и психологические последствия. Надо учитывать и оперативные последствия принятых решений. Есть даже информация, что в Москве в связи с объявленным карантином для школьников заметен рост покупок турпутевок, например.
Жаворонков: К тому же с момента начала учебного года мы не фиксируем значительного всплеска госпитализированных детей с COVID-19. Это очень хороший индикатор. А в ряде научных работ есть вообще изрядная доля сомнений в том, что бессимптомные носители заразны.
Созинов: Это как раз вопрос о вирусной нагрузке: у бессимптомных она очень маленькая, они не чихают, не кашляют.
Визель: У меня дети учатся в школе, там у родителей одного из детей обнаружили COVID-19. Ребенка забрали на карантин, но, несмотря на то что он контактировал с заболевшим, а весь класс тесно общался с ним, никто больше не заболел. Так что возможность передачи COVID-19 через детей под вопросом.
Алексей Созинов: «Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека»
Что делать бизнесу? Распускать всех на «дистант»?
Визель: Конечно, если речь идет, например, об айтишниках, которые могут и дистанционно работать, то пусть сидят дома. В остальных случаях, даже если произошло заражение, распускать людей надо не на месяц-два, а на срок инкубационного периода — 14 дней. Представляете, что станет со страной, если все еще четыре месяца будут дома сидеть?
Созинов: Все равно тяжелые формы COVID-19 не у пожилых людей — редкость. Поэтому особое внимание должно быть к людям пожилого и старческого возраста. И распускать по домам нужно не столько айтишников, сколько пожилых. Много говорится про шведскую модель, ее пытаются показать как очень привлекательную, но, с другой стороны, сильна точка зрения, что шведы предали своих стариков. И это тоже правда, потому что в Швеции пожилых людей умерло в разы больше, чем в соседних Финляндии и Норвегии при похожем уровне распространения инфекции.
Жаворонков: На мой взгляд, вирус еще слабо изучен, чтобы делать какие-то выводы. Мы фиксируем контагиозные случаи, когда человек пообщался час с носителем и быстро заболел, а бывает, что супруга весь карантин находится рядом с заболевшим мужем и не болеет сама. Это очень интересно с точки зрения науки, я думаю, что последствия COVID-19 и особенности данной инфекции мы будем рассматривать под микроскопом еще долгие годы.
Созинов: Людям свойственно надеяться на волшебное решение проблемы. Но мне очень нравится высказывание, что у каждого сложного, запутанного, проблемного вопроса есть простой, ясный… и неправильный ответ. Это буквально про COVID-19. Простых решений нет, нужно время и солидарные действия власти, общества и каждого человека.
Внимание!
Комментирование временно доступно только для зарегистрированных пользователей.
Подробнее
Комментарии 249
Редакция оставляет за собой право отказать в публикации вашего комментария.
Правила модерирования.